CEGO : Formation en Échographie au Maroc


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Introduction et historique :

      L’échographie a vu le jour en médecine dans les années 1960 grâce aux travaux de David Robinson et de George Kossoff en Australie qui ont été les premiers au monde à identifier un certain nombre de structures anatomiques fœtales grâce a des ondes sonores à haute fréquence.

 

Petit rappel biophysique :

      L’échographie médicale est une technique d’imagerie diagnostique basée sur l’application d’ultrasons. Elle est utilisée pour voir certaines structures internes du corps telles que les tendons, les muscles, les articulations, les vaisseaux sanguins et d’autres organes. Les ultrasons sont des ondes sonores dont les fréquences sont supérieures à celles audibles pour l’homme (> 20 000 Hz). Les images ultrasonores, également appelées sonogrammes, sont réalisées en envoyant des impulsions d’ultrasons dans un tissu à l’aide d’une sonde. Le son résonne a travers le tissu; avec différents tissus reflétant différents degrés de son. Ces échos sont enregistrés et affichés sous forme d’image pour l’opérateur.

      De nombreux types d’images peuvent être formés à l’aide d’instruments échographiques. Le type le plus connu est une image en mode B, qui affiche l’impédance acoustique d’une coupe transversale bidimensionnelle du tissu. D’autres types d’images peuvent afficher le flux sanguin, le mouvement des tissus au fil du temps, la localisation du sang, la présence de molécules spécifiques, la rigidité des tissus ou l’anatomie d’une région tridimensionnelle.

 

Échographie, entre avantages et inconvénients :

      Cette découverte a marqué un tournant dans l’histoire de la médecine; elle a rapidement été adoptée en obstétrique car elle est non invasive et utilise des ondes sonores sans danger pour la mère, le fœtus et le professionnel de la santé qui effectue l’examen.

     Comparée aux autres principales méthodes d’imagerie médicale, l’échographie présente plusieurs avantages. La machine fournit des images en temps réel, est portable et peut être amenée au chevet du patient, son coût est considérablement inférieur et elle n’utilise pas de rayonnements ionisants nocifs. Elle est particulièrement adaptée à l’obstétrique où les milieux ne contiennent pas d’air ni de structure osseuse gênante et permettent une visibilité échographique optimale.

    Les inconvénients de l’échographie comprennent diverses limites de son champ de vision, telles que la nécessité de coopérer avec le patient, la dépendance physique, la difficulté d’imagerie des structures derrière les os et l’air et la nécessité d’un opérateur qualifié, généralement un professionnel qualifié, on dit que l’échographie est un examen opérateur dépendant.

 

Échographie en gynécologie obstétrique :

      Les chiffres publiés par le gouvernement britannique (ministère de la santé) pour la période 2005-2006 montrent que les échographies obstétricales représentent plus de 65% du nombre total d’échographies réalisées.

      L’échographie obstétricale est l’utilisation de l’échographie médicale pendant la grossesse, dans laquelle les ondes sonores sont utilisées pour créer des images visuelles en temps réel de l’embryon ou du fœtus en développement dans l’utérus de sa mère. La procédure fait partie intégrante des soins prénatals dans de nombreux pays, car elle peut fournir diverses informations sur la santé de la mère, le moment et les progrès de la grossesse, ainsi que sur la santé et le développement de l’embryon ou du fœtus.

      L’échographie pendant la grossesse est l’un des progrès les plus importants dans les soins d’urgence prénatals et obstétricaux. Elle a révolutionné la prise en charge obstétricale que ce soit en matière de pathologies à prendre en charge de manière urgente ou qu’il s’ agisse de suivi de grossesses normales. Les avantages de l’échographie diagnostique dans un milieu pauvre en ressources sont bien connus et incontestés.

      L’échographie est d’autant plus incontournable que la population des pays en voie de développement n’est pas sensibilisée aux risques de la grossesse et que les femmes enceintes n’effectuent souvent pas de suivi de grossesse adéquat et sont ainsi plus proie aux complications liées aux complications des grossesses à risque qui n’auront pas été dépistées.

      Parmi ces pathologies, plusieurs sont en question parmi lesquelles on cite la grossesse extra-utérine, les complications liées aux présentations dystociques, aux grossesses gémellaires

       L’échographie systématique peut ainsi être très bénéfique pour les patients lorsqu’elle est incluse dans les programmes de soins prénatals conçus pour améliorer la santé maternelle et néonatale, et devrait devenir une procédure standard dans les pays en développement.

      Les experts s’accordent pour dire que l’échographie diagnostique doit être le principal outil de diagnostic en obstétrique en cas de suspicion de maladie. Le recours à l’échographie de routine, c’est-à-dire au dépistage de toutes les femmes enceintes, est parfois considéré à la fois d’un point de vue médical et sociologique. Le dépistage de routine fait désormais partie intégrante des soins prénatals pour chaque femme enceinte.

        De nombreuses sociétés savantes rassemblent les données épidémiologiques pour  synthétiser le débat et de formuler des recommandations concernant l’utilisation de l’échographie lors de la grossesse dans les pays en développement.

        L’échographie gynéco-obstétricale s’affirme ainsi depuis maintenant des décennies comme un outil performant et inévitable pour le suivi des grossesses. Au-delà des avancées impressionnantes quant à l’appareillage permettant l’imagerie échographique, les compétences humaines sont également à mettre en évidence comme pour le cas du Dr AKIKI, qui a reçu le 15 juin 2018, le prix du meilleur poster lors des 3èmes journées d’imagerie de la femme et du fœtus organisées par le Collège national des gynéco-obstétriciens de France.

       Dans ce cas inédit s’inscrivant dans le cadre d’une démarche diagnostique d’urgence, le Dr AKIKI aura initié l’observation d’un volvulus aigu du grêle fœtal à travers un examen échographique minutieux, en s’appuyant sur l’image en « escargot » en intra abdominal ainsi que sur les deux signes négatifs qui sont l’hydramnios et l’absence de flux au doppler au sein de l’image en cocarde intestinale. Le diagnostic précoce et la prise en charge adéquate ont permis l’amélioration d’un pronostic d’une complication d’une extrême gravité.

 

La formation en échographie gynéco-obstétricale :

Objectifs de formation :

L’objectif de ces formations est de familiariser les professionnels de santé à l’utilisation de l’échographe, que ce soit à travers l’initiation à :

  • L’aspect technique de l’appareil (modes, type de sondes, profondeur..)
  • L’aspect biophysique ( a travers un léger rappel sur le mécanisme de l’obtention de coupes grâce aux ultrasons.
  • L’aspect théorique (en objectivant les coupes standard à obtenir lors de l’examen recommandées par les instances internationales de gynécologie obstétrique)
  • L’aspect pratique (en permettant aux bénéficiaires de manier l’échographe et de se familiariser avec son utilisation.
  • L’aspect éthique avec une mise en garde contre l’utilisation anarchique de l’échographie obstétricale.

      L’objectif final étant qu’au terme de la formation, les bénéficiaires soient capables de pratiquer l’échographie obstétricale, même s’ils n’avaient eu aucun contact préalable avec l’utilisation de cette technologie.

       L’intérêt de ces formations s’inscrit également dans le cadre d’une démarche qualité comme indiqué par la HAS (Haute Autorité de Santé) qui indique qu’un très fort taux de praticiens a réalisé une Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP).

       Il est à noter que l’échographie obstétricale se classe au deuxième rang (après la médecine générale) pour le nombre de praticiens ayant réalisé une EPP en France depuis 2008. Rapporté au nombre de praticiens dans la discipline, elle est largement en tête pour ce qui est de l’investissement dans ce type de démarche qualité. Ceci conformément à l’article 11 du code de déontologie médicale qui stipule que: « Tout médecin entretient et perfectionne ses connaissances dans le respect de son obligation de développement personnel continu. 

         Les participants à ce type de formation acquerront des compétences théoriques et pratiques, fondées sur l’apprentissage et la pratique des différentes modalités d’exercice de l’échographie, visant:

La connaissance des indications et des résultats de cette technique, comparativement aux autres méthodes diagnostiques en particulier dans le domaine de l’imagerie,

L’amélioration de la qualité des échographies, en particulier dans le cadre du diagnostic prénatal.

 

Contenu de formation :

       Un entraînement approprié à l’échographie obstétricale est très important. Au delà des aspects technique, théorique et pratique de l’échographie obstétricale, la formation  devrait inclure une partie dédiée  à l’éthique, à l’utilisation et au mauvais usage de l’échographie, ainsi qu’une bonne technique et compréhension des implications pour les soins cliniques afin d’améliorer la sensibilité.

      Les aspects techniques sont relativement simples, ils sont le plus souvent dispensés par des professionnels qualifiés (en gynécologie et en radiologie). Ils incluent les bases biophysiques de l’imagerie a ultrasons, ainsi qu’une approche théorique et pratique de base quant à la manipulation d’un échographe qu’il s’agisse d’une sonde à usage sus pubien (surtout utilisées pour les grossesses à âge gestationnel avancé) ou d’une sonde vaginale (pour les grossesses jeunes).

       Du point de vue formation éthique, elle devra intéresser plusieurs points. L’un d’eux est l’utilisation de l’échographie pour déterminer le sexe et l’avortement sélectif des fœtus féminins normaux.

      Bien que la préférence pour les fils soit un phénomène universel, dans certains pays en développement, notamment en Asie, les filles sont considérées comme des responsabilités financières et culturelles. Ceci est considéré comme un abus des droits de l’homme et a été largement opposé. Les féministes ont appelé cet acte «une privation du droit de vote des femmes dans une société patriarcale». En même temps, on peut affirmer avec force que toute interdiction de l’utilisation de l’échographie est une restriction des choix de reproduction des femmes et une violation de son droit à prendre des décisions autonomes en matière de procréation. Une sensibilisation à ces problèmes est nécéssaire.

      En Inde, le sex-ratio très asymétrique chez les enfants de 5 ans ou moins doit être largement attribué au recours accru à la détermination prénatale du sexe et à l’avortement sexuel sélectif chez le fœtus féminin.

       Parmi les autres problèmes signalés dans l’utilisation de l’échographie prénatale de routine dans les pays en développement figurent la surestimation des capacités de diagnostic et des possibilités thérapeutiques tant par les prestataires de soins de santé que par les femmes enceintes, qui ont tendance à sous-évaluer les procédures non technologiques et l’examen physique. En effet, les prestataires de soins de santé au Botswana ont signalé que, depuis l’introduction de l’échographie, ils sont tentés d’effectuer un examen physique moins approfondi qu’auparavant. Il a également été noté que les prestataires de soins de santé pourraient mystifier et / ou abuser de cette technologie, en particulier si elle a un effet direct sur leur rémunération, ce qui compromet la qualité et la rentabilité de l’utilisation rationnelle de l’échographie prénatale. 

       Cependant, les données actuelles, lorsqu’elles sont utilisées de manière appropriée, soutiennent que, malgré un investissement initial élevé, la disponibilité des ultrasons réduit pratiquement les dépenses liées aux autres procédures de diagnostic radiologique et profite donc aux budgets limités des hôpitaux des pays non industrialisés.

        De ce fait, une formation adéquate des professionnels de santé en matière d’échographie obstétricale est primordiale pour tirer profit des bénéfices liés a cette technique d’imagerie révolutionnaire et peu chère, sans subir le revers de la médaille lié à une utilisation erroné anarchique, irréfléchie ou non codifiée de cette technologie.

        Enfin, rappelons-le, la pratique reste la base de la formation en échographie. Des cas concrets et didactiques doivent être proposés afin de permettre aux participants de gagner en compétences. Un programme regroupant l’ensemble des aspects pratiques nécessaires pour la réalisation d’une échographie gynécologique et obstétricale de premier niveau doivent être inclus, à savoir :

  • Echo-anatomie du pelvis féminin
  • Pathologies utérines
  • Pathologies ovariennes
  • Echographie du premier trimestre (normale et pathologique)
  • Echographie du deuxième trimestre (normale et pathologique)
  • Echographie du troisième trimestre (normale et pathologique)

 

Formation concernant les risques :

      Selon le Comité européen sur la sécurité des ultrasons médicaux (ECMUS) :

      Les examens par ultrasons ne doivent être effectués que par un personnel compétent, formé et mis à jour en matière de sécurité. L’échographie produit un échauffement, des changements de pression et des perturbations mécaniques dans les tissus. Les niveaux diagnostiques des ultrasons peuvent produire des élévations de température dangereuses pour les organes sensibles et pour l’embryon ou le fœtus. Des effets biologiques d’origine non thermique ont été signalés chez l’animal mais, à ce jour, aucun effet de ce type n’a été démontré chez l’homme, sauf en présence d’un agent de contraste à microbulles.

     Néanmoins, des précautions doivent être prises pour utiliser des réglages de faible puissance et éviter le balayage par ondes pulsées du cerveau du fœtus.

     Il est nécessaire de noter que toutefois aucun accident lié a l’utilisation des ultrasons n’a été signalé et que l’échographie demeure l’examen radiologique avec le moins d’effets indésirables qui sont quasi nuls.

 

Cibles de formation :

       La formation devrait viser non seulement les médecins mais aussi les sages-femmes qui dispensent les soins prénataux dans les pays en voie de développement.

      Il est à noter qu’au vu de la carence accrue en médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique, la plupart des maternités du Maroc se retrouvent avec des professionnels de santé souvent non qualifiés en matière de gynéco-obstétrique (médecins généralistes, internes de périphérie et sages-femmes).

     Ce sont ces catégories de professionnels qui sont à cibler par ces formations, un savoir-faire en matière d’échographie de premier niveau combiné à une réaction rapide de leur part peuvent sauver plusieurs vies que ce soit des vies maternelles ou fœtales.

     Les médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique et en radiologie sont également des cibles à viser par ces formations, que ce soit pour parfaire leur approche vis-à-vis de l’échographie obstétricale de pointe ou pour les mettre à jour concernant les dernières recommandations internationales.

    Sans oublier les généticiens, qui à travers leur constant contact avec les malformations congénitales, éprouvent un besoin essentiel quant à la formation en échographie obstétricale, leur permettant une approche d’imagerie supplémentaire à leur approche de biologie moléculaire classique.

 

Action du Cercle d’Echographie Gynéco-Obstétricale (CEGO):

       Conscient de l’enjeu et du besoin pressant que requiert le secteur médical marocain, et à travers une action innovante et unique au Maroc, Formation Echographie Facile et le Cercle d’Echographie Gynéco-Obstétricale, basés à Casablanca, sont leader en matière d’incitation et de formation en échographie gynéco-obstétricale.

       A travers divers ateliers, ils permettent de mettre à la disposition des professionnels de santé qu’ils soient du secteur privé ou public, un savoir-faire pédagogique unique en la matière au niveau du royaume, grâce à des formateurs qualifiés, des ateliers en échographie gynéco-obstétricale qui prennent en compte tous les critères de formation précédemment cités en insistant sur le coté pratique, permettant aux bénéficiaires de réaliser leurs premières coupes très rapidement sur de vraies parturientes.

       Le CEGO propose également des formations adressées aux médecins spécialisés en gynécologie-obstétrique, radiologie, génétique ou même des généralistes ayant un intérêt poussé pour l’échographie dans le cadre d’un perfectionnement des connaissances et techniques à travers des ateliers pédagogiques interactifs comme celui animé par le Dr Jean Philippe BAULT (éminent gynécologue obstétricien parisien et conférencier hyperspécialisé en échographie obstétricale) depuis 2013.

        Ces ateliers très poussés, et uniques en leur genre au Maroc, s’adressent à une population de professionnels de santé plus réduite, comprenant médecins spécialistes en gynécologie, radiologie, génétique ou médecins généralistes attachés à l’échographie et à ses évolutions, et sont considérés comme ayant une très haute valeur scientifique.

 

Importance de l’échographie obstétricale dans les pays en développement et recommandations :

Généralités :

         La disponibilité d’un appareil à ultrasons revêt une importance primordiale pour la prestation de soins obstétricaux d’excellente qualité dans les pays développés et en développement.     Conscients de cet enjeu, et contrairement à leurs collègues français, 90% des cabinets médicaux de médecine générale au Maroc sont dotés d’échographes. Statistique rappelant systématiquement le besoin essentiel quant à la formation en matière d’imagerie échographique, surtout gynéco-obstétricale.

L’échographie diagnostique est utilisée pour confirmer ou infirmer un diagnostic suspecté à la suite d’un examen clinique. Certains de ces diagnostics sont des causes obstétricales directes de décès maternel, telles que le placenta prævia et la grossesse extra-utérine.

         D’autres diagnostics peuvent être liés au bien-être du fœtus, tels que malformation fœtale, décès intra-utérin et retard de croissance intra-utérin. Un diagnostic correct par ultrasons évitera les procédures invasives et potentiellement dangereuses, par exemple la pratique antérieure de l’examen sous anesthésie pour le diagnostic du placenta prævia, la césarienne en cas de DIU ou la suspicion clinique de RCIU.

       Cela réduit le coût des interventions inutiles et parfois des équipements coûteux. De même, un diagnostic précoce de la présentation du siège, des grossesses multiples, une fausse couche incomplète, une grossesse molaire et une grossesse extra-utérine amélioreront la prise en charge de ces affections et éviteront des retards de prise en charge et à terme des décès. L’échographie systématique du dépistage de toutes les femmes enceintes est de plus en plus reconnue comme faisant partie intégrante des soins prénatals de routine, non seulement pour les pays développés, mais aussi pour les pays en développement.

 

Recommandations :

      Un nombre minimum d’échographies est recommandé pour suivre la viabilité de la grossesse, l’âge gestationnel, grossesse simple ou multiple et la position du placenta est très bénéfique pour la femme enceinte et vous aidera à déterminer la gestion de ses autres prochaines grossesses.

La plupart des experts recommandent un minimum de trois échographies pendant la période prénatale:

 

  • Entre 10 et 14 semaines de gestation (on parle d’échographie de datation) pour détecter les anomalies et les conditions pathologiques de la grossesse précoce. Deux mesures importantes seront prises par le médecin :

La longueur crânio-caudale  qui permet de dater exactement le début de la grossesse à 3 ou 4 jours près. Cette mesure permet une datation de la grossesse fiable sur laquelle le reste du suivi sera basé.

La clarté nucale qui doit être inférieure à 3 millimètres. Cette mesure n’est qu’un signe d’orientation : si elle est supérieure ou égale à ce chiffre, il faut savoir que dans 90 % des cas, le bébé est tout à fait normal. Toutefois, on cherchera à estimer le risque d’anomalie chromosomique en associant ce résultat au dépistage par marqueurs sériques de la trisomie 21. Le diagnostic de certitude s’appuie sur l’amniocentèse.

 

  • Entre 18 et 22 semaines (on parle d’échographie de morphologie) pour évaluer l’anatomie fœtale détaillée et le taux de développement; La Société Internationale d’Echographie en Obstétrique et Gynécologie (ISUOG) recommande aux femmes enceintes d’avoir des échographies obstétricales de routine entre l’âge gestationnel de 18 semaines et 22 semaines (pour une étude anatomique) afin de confirmer le moment de la grossesse, de mesurer le fœtus peut être reconnu rapidement plus tard au cours de la grossesse et pour évaluer les malformations congénitales et les grossesses multiples (c’est-à-dire les jumeaux) . L’exécution d’une échographie à ce stade précoce de la grossesse peut confirmer avec plus de précision le moment de la grossesse et peut également permettre de détecter plus tôt des fœtus multiples et des anomalies congénitales majeures.

 

  • Entre 30 et 34 semaines (on parle d’échographie de croissance) pour évaluer l’anatomie fœtale et ses mensurations (biométrie), le taux de développement, la placentation et la circulation grâce aux mesures du doppler. Cette échographie permet de déterminer le type de présentation, de dépister un large spectre de pathologies en objectivant un RCIU, une macrosomie. Elle permet de prendre des mesures nécessaires pour préparer un accouchement dans des conditions optimales.

   

    On peut envisager un quatrième balayage échographique entre 36 et 38 semaines (l’échographie pré-conceptionnelle) pour évaluer les conditions intra-utérines du fœtus et de déterminer le mode approprié de l’accouchement.

    Cependant, cette dernière est moins recommandée en absence de signes cliniques ou antérieurs en faveur d’une pathologie gravidique.

 

Autres bénéfices de la formation en échographie gynéco-obstétricale dans les pays en voie de développement (cas du Maroc):

      Comme avantage inattendu, des conditions pathologiques rares telles que l’utérus mal formé au cours d’une grossesse apparemment normale ont été diagnostiquées lors d’une échographie de routine.

       La malformation fœtale est estimée entre 3% et 5% de la population totale. Cependant, seulement 10 à 15% des malformations fœtales surviennent dans les grossesses considérées à risque. Cela signifie que 85 à 90% des malformations fœtales surviennent sans aucun antécédent. Ainsi, si l’échographie est utilisée comme outil de dépistage pour détecter de telles anomalies, il est important que cela soit systématiquement proposé à toutes les femmes.

       Bien que de nombreux pays en développement aient des lois restrictives sur l’avortement, l’avortement thérapeutique pour cause de malformation fœtale majeure est autorisé dans la plupart de ces pays. L’échographie de routine peut donc influencer la mortalité périnatale et infantile par la découverte précoce et l’avortement des fœtus présentant une malformation majeure.

       En outre, pour des anomalies moins graves, un diagnostic précoce et une prise de conscience précoce peuvent aider à formuler un plan de prise en charge clair, par exemple dans un hôpital tertiaire doté de structures néonatales adéquates, parfois, le moment de l’accouchement.

 

Conclusion :

      Plus de 99 % des 585 000 décès maternels (estimation annuelle mondiale) se produisent dans les pays en développement, une statistique plus qu’alarmante qui tire la sonnette d’alarme quant au suivi des grossesses dans ces pays, y compris au Maroc.

      En 2015, le taux de mortalité maternelle était de 239 pour 100 000 naissances en moyenne dans les pays en voie de développement, contre 12 pour 100 000 dans les pays développés. D’importantes disparités existent entre les pays, à l’intérieur d’un même pays, entre les populations à faible revenu et à revenu élevé et entre les populations rurales et urbaines. Au Maroc, il était de 72,6 en 2017. Des efforts du Maroc en matière de suivi de la grossesse, d’accouchement en milieu surveillé et d’amélioration de la qualité de prise en charge ont permis une baisse de ce taux de 78% sur 25 ans. Toutefois, l’objectif mondial de l’OMS de faire passer ce taux en dessous de la barre des 70/100.000 n’est pas encore atteint et le chiffre actuel reste élevé, représentant 6 fois celui des pays développés. D’autre part, le taux de mortalité infantile est passé à 22,16 décès pour 1.000 naissances vivantes en 2018 au Maroc, contre 84 décès en 1992, soit une baisse de 74%. Il était de 6 pour 1.000 naissances vivantes en Amérique du Nord et en Europe en 2012.   

     Bien qu’encourageantes, ces avancées restent insuffisantes. Une action à large échelle, bien orientée et ciblant les professionnels de santé s’avère nécessaire quant à la formation de ces derniers en matière d’échographie obstétricale pour un meilleur suivi de la grossesse.

      Le CEGO et l’IEC ont initié une action dans ce sens et permet de former de nombreux professionnels de santé en échographie obstétricale. Toutefois, une sensibilisation et une incitation des professionnels à s’inscrire dans ce type de programme est primordiale pour atteindre les standards internationaux recommandés en matière de surveillance obstétricale, et tolérés en ce qui concerne les taux de décès materno-fœtaux.

 

Références :

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  • National Center for Biotechnology Information website. www.ncbi.nlm.nih.gov/
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  • Ali QM, Roth J, Abdel-Rahim IM, et al. Cost saving with ultrasonography in a developing country district hospital. East Afr Med J 1999
  • CEGO (Cercle d’Echographie Gynéco-Obstétricale) official website. https://echographie-sans-frontieres.com/

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